O documento Memórias da Ditadura: Indígenas, material que compõe o portal Memórias da Ditadura, produzido pelo Instituto Vladimir Herzog. 

POR QUE VALE A LEITURA?

Quando aprendemos na escola sobre a população indígena, pensamos no início da vinda dos colonizadores portugueses, com aquelas figuras cândidas dos indígenas recebendo Pedro Álvares Cabral (1467-1520) e sua esquadra.

Porém, não foi assim que tudo aconteceu.

Quando os primeiros portugueses chegaram ao Brasil, a população indígena era estimada em torno de 5 milhões de pessoas, organizadas em mais de 2 mil povos. Este número caiu para cerca de 100 mil indígenas na década de 1960.

O que mais me impressionou no conteúdo produzido pelo Instituto Vladimir Herzog, e que eu desconhecia, foi ler sobre os horrores passados por muitas destas comunidades durante o período descrito como “de desenvolvimento” pela ditadura militar (1964-1985) no Brasil, que dizimou completamente a população de indígenas.

A abertura da rodovia Transamazônica (BR-230), por exemplo, afetou de maneira trágica 29 grupos indígenas, dentre eles onze etnias que viviam completamente isoladas. 

A Comissão Nacional da Verdade (CNV, que vigorou de 2011 a 2014) apontou homicídios, torturas, mortes em conflitos e em remoções forçadas, crises de abastecimento e mesmo epidemias inoculadas propositalmente, no caso no sul do estado da Bahia.

A grave situação dos sobreviventes deste “ciclo de desenvolvimento”, levou o Brasil a ser condenado no II Tribunal Russell, realizado em 1975.

Os artigos opinativos não refletem necessariamente a visão do Science Arena e do Einstein.

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Em entrevista ao Science Arena, Gurgel explica o que é esse campo de pesquisa e como a abordagem multidisciplinar é fundamental para estudos tão diversos, que abrangem desde pandemias até a saúde mental.

“A geografia é uma ciência que tem facilidade em dialogar com várias áreas, ajudando a sistematizar o conhecimento existente para apoiar as ações do setor de saúde.”

Science Arena – O que caracteriza a geografia da saúde como campo de estudo?

Helen Gurgel – Prefiro falar em geografia e saúde, por ser uma troca, um diálogo entre duas ciências muito bem conhecidas e com base secular. Para mim, é a capacidade que a geografia tem de ajudar no diálogo das situações de saúde, principalmente de saúde coletiva. Não trabalhamos com saúde do indivíduo porque não é a nossa linha. 

Não vamos receitar remédios ou saber exatamente a genética que leva a certas situações. O que temos é a preocupação com o coletivo. Tudo está inserido em um determinado ambiente, então nossa pergunta é: como esse ambiente se comporta? Quais são as características dele que podem impactar a saúde? 

A geografia da saúde tem esse papel de promover o diálogo entre essas áreas, porque o território é onde as coisas acontecem: onde as pessoas vivem, trabalham, se divertem, adoecem e se recuperam; é muito importante para compreender a dinâmica de certas doenças e auxiliar na gestão da saúde.

Como se define esse território?

A visão do território é, muitas vezes, meramente geométrica, como o limite de um bairro ou de um município. Mas o território é muito mais do que isso. Há territórios sobre territórios, sem necessariamente apresentar uma divisão tão rígida.

A gente sempre brinca que, em vez de saúde, a gente acaba estudando doenças – mas o objetivo da geografia da saúde é justamente tentar identificar e compreender por que certos ambientes propiciam vidas mais saudáveis, e o que leva um ambiente a ter mais impacto na saúde da sua população do que outros. 

Muitas vezes a gente se surpreende, porque vemos ambientes que parecem propícios a serem ruins para a saúde – quando, muitas vezes, eles são bons. Depende do tipo de saúde que você busca. 

Isso acontece quando pensamos em saúde mental ou em alguns outros tipos de saúde ligados às questões ambientais, como qualidade do ar e do solo. 

Como assim?

Se eu falar, por exemplo, sobre uma população ribeirinha da Amazônia, alguns vão achar que é uma população extremamente vulnerável, com muitos problemas de saúde, mas isso não necessariamente se confirma. Muitas vezes ela é mais saudável do que aquela que vive em centro urbano, com fácil acesso a tudo o que a saúde diz que é mais importante. 

Quando colocamos lado a lado, algumas vezes a saúde do ribeirinho é melhor. Nesse diálogo, ajudamos a mexer com certos tabus e preconceitos. Por isso, defino a geografia da saúde como uma ciência que ajuda o diálogo entre os diversos tipos de conhecimento. 

Como essa área de pesquisa está estabelecida no Brasil? Muitas pessoas conheceram a área durante a pandemia de Covid-19, não?

Ela começou a ganhar bastante força durante a década de 1990, com a formação ainda bem segmentada de alguns grupos. Para ser mais precisa, foi a partir da Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente e o Desenvolvimento [conhecida como Eco-92 ou Cúpula da Terra], realizada em 1992, no Rio de Janeiro, quando a questão ambiental ganhou mais destaque. 

Atualmente, no Brasil, há uma comunidade importante de geógrafos da saúde e temos visto a evolução dessa temática dentro da geografia e na relação com outras áreas, principalmente quando falamos de saúde coletiva. A área ficou em evidência com a pandemia de Covid-19. Muitos geógrafos falaram à imprensa naquele momento.

Como a área contribuiu para o enfrentamento da pandemia?

De forma bastante intensa. Imediatamente foi formada uma força-tarefa de geógrafos da saúde, que começou a discutir o papel da mobilidade e da localização geográfica das cidades – lugares com aeroportos internacionais, por exemplo, onde ocorreram os primeiros casos no Brasil. 

Fizemos muito mapeamento para mostrar o tempo e o caminho que a pandemia iria levar até chegar nas cidades mais afastadas dos centros urbanos, no interior do país. Também fizemos vários trabalhos para analisar o impacto da política no controle da doença, mostrando que, realmente, ela tinha muita importância na dinâmica da pandemia. 

Publicamos um estudo analisando como algumas cidades, mesmo aquelas mais bem estruturadas em relação à saúde (mas que escolheram um tipo de política) foram mais impactadas na pandemia do que outras menos estruturadas. 

Era sinal de que a escolha de certos tipos de ação política impacta a dinâmica da Covid-19. Mostramos que muitos problemas no enfrentamento da pandemia não foram apenas resultado da falta de infraestrutura, mas também de uma fragilidade nas ações de combate à doença.

Este artigo foi feito em parceria entre especialistas de geografia e epidemiologia, e é um bom exemplo de como a situação social, econômica e política pode impactar na dinâmica de uma enfermidade. 

E o que a geografia da saúde pode dizer a respeito de  possíveis novas pandemias e epidemias?

Definitivamente podemos dizer que a geografia da saúde é uma ferramenta que pode contribuir muito quando se fala em pandemias e epidemias. Por exemplo, quando se fala da Amazônia, e como o seu desmatamento pode fazer emergir doenças que estão guardadas na biodiversidade local, sendo transmitidas para humanos, com grande potencial de se transformarem em pandemias. 

Isso está dentro da linha do One Health da OMS, a chamada ‘saúde única’. Temos trabalhado amplamente em parceria nesta linha, lançando luz sobre essa maneira de olhar a saúde de forma integrada, como um todo, considerando a dinâmica entre saúde do ambiente, saúde animal e saúde humana.

Por falar em ambiente, como a questão climática entra nesta equação?

Em parceria com pesquisadores da meteorologia, temos desenvolvido um estudo sobre ondas de calor, algo que tem assolado a Europa e, mais recentemente, o Brasil.

O impacto disso é crescente e tem relação direta com as mudanças climáticas. 

Falar que Manaus (AM) e Belém (PA) sofrem com o calor não assusta muito as pessoas, mas mostramos que a região Norte do Brasil tem passado cada vez mais por longos períodos de calor extremo, afetando bastante a população.

Estamos fazendo esse levantamento para ver quais são as principais doenças que as ondas de calor impactam no Brasil e quais são os períodos em que elas tendem a ocorrer em cada região, para criar protocolos de monitoramento específicos. 

Não há como parar uma onda de calor, mas podemos nos adaptar a ela, entender o que precisa ser feito quando o calor extremo chega e, assim, diminuir o impacto na saúde da população.

Poderia mencionar um exemplo do que pode ser feito?

Criar sistemas de alerta sobre o quão crítica será uma onda de calor, em especial para as pessoas mais vulneráveis, é um exemplo. Isso porque eventos extremos de calor, além de afetar idosos, crianças e pessoas com comorbidades, também impacta consideravelmente mulheres grávidas e altera os índices de prematuridade. 

Além disso, pouco se fala da influência de eventos climáticos extremos nas doenças mentais. O calor pode fazer com que pessoas com determinados tipos de transtorno mental fiquem mais fragilizadas, e isso pode desencadear crises. 

Nesse sentido, temos lançado luz sobre populações vulnerabilizadas e que não são tão reconhecidas [pelos tomadores de decisão, por exemplo], ajudando na identificação de ações que podem ser realizadas a fim de minimizar essas situações.

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O cenário, porém, mudou muito nos últimos anos. A cobertura vacinal no Brasil e no mundo vem apresentando queda significativa. Estudo publicado por pesquisadores de diversas universidades brasileiras na revista Ciência & Saúde Coletiva faz um alerta sobre a gravidade do tombo na vacinação contra pólio na infância, reforçando que o risco de reintrodução e circulação do vírus no Brasil é iminente – se a retomada na cobertura vacinal registrada no final de 2023 não ir para frente.

Ao analisar dados oficiais do PNI do período de 2011 a 2021, os autores da pesquisa observaram que a queda na vacinação foi maior nas regiões Norte e Nordeste – mais pobres e desiguais em comparação com outras partes do país.

De acordo com o trabalho, em 2011 o Brasil apresentava quase metade de seus estados com coberturas vacinais contra pólio estimadas em 100% ou mais. Dez anos depois, porém, esse fenômeno não tinha sido identificado em nenhuma unidade da federação.

De acordo com o Ministério da Saúde, em 2023 a vacinação da poliomielite alcançou 74% de cobertura, ante os 67,1% em 2022. Embora haja indício de que o país começou a reverter a trajetória de queda, a recuperação ainda não é tão pronunciada quanto a observada no caso de outras vacinas, como a BCG (contra tuberculose), a única a alcançar a meta definida pelo governo.

“O balanço divulgado pelo Ministério da Saúde é uma excelente notícia”, avalia a epidemiologista Maria Rita Donalisio, professora da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp) e autora principal do estudo publicado na Ciência & Saúde Coletiva.

Ela ressalva, no entanto, que o risco de reintrodução de poliomielite no Brasil ainda existe. “Não alcançamos o nível ideal de cobertura vacinal contra pólio, de 95%. Há muito a ser feito, especialmente porque não estamos livres de pessoas de outros países em que o vírus circula desembarcarem no Brasil e transitarem em locais onde a população ainda está desprotegida.”

O estudo coordenado por Donalisio e sua equipe mostra que Amapá, Roraima, Acre, Rondônia, Ceará, Paraíba e Pernambuco são os estados com maiores quedas nas coberturas vacinais no período analisado, de 2011 a 2021. Desses, destaca-se Roraima, onde se observou a maior queda (quase 15%).

A redução da vacinação contra poliomielite no Norte e Nordeste foi mais acentuada a partir de 2020, como efeito da pandemia de Covid-19. Houve perda progressiva dos percentuais adequados de 95% de cobertura da vacina de pólio no país. “A meta de 95% observada em 2011 na maioria das regiões de saúde estava praticamente ausente em 2021.”

Com a leve recuperação em 2022 e 2023, o Nordeste registrou o maior aumento na cobertura para três doses de vacina contra pólio, alcançando quase 68% de cobertura, como informou o Observatório de Saúde na Infância.

“Vemos que a atual gestão do Ministério da Saúde está bastante comprometida em ampliar a cobertura da vacina contra pólio. Isso não significa, porém, que a vigilância epidemiológica e a sociedade devam baixar a guarda neste momento”, afirma Donalisio.

Regiões de saúde

Os pesquisadores examinaram dados de cobertura vacinal registrados no Sistema de Informação do PNI (SI-PNI/DataSUS) e usaram uma técnica de série temporal interrompida para analisar a tendência de queda de imunizações entre 2011 e 2021. Também investigaram o impacto das restrições impostas pela pandemia no PNI.

Além disso, os autores utilizaram o Índice Brasileiro de Privação (IBP) – criado pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e pela Universidade de Glasgow, na Escócia – a fim de medir as condições socioeconômicas de municípios, estabelecendo relação entre a vulnerabilidade econômica e social e o declínio da cobertura vacinal.

Esse amplo conjunto de dados e informações possibilitou a análise espacial da vacinação contra pólio nas 450 regiões de saúde brasileira.

Vale lembrar que regiões de saúde são formadas por municípios fronteiriços que compartilham identidades culturais, econômicas e sociais, redes de comunicação e infraestrutura de transportes. A finalidade dessas regiões é integrar o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde.

Regiões de saúde que atingiram as metas de cobertura vacinal superiores a 95% foram progressivamente desaparecendo nos anos de estudo (2011, 2015, 2019 e 2021). Já as regiões com coberturas inferiores a 70% foram predominantes nas regiões Norte e Nordeste entre 2019 e 2021.

Ao mesmo tempo, observou-se que os aglomerados de regiões com baixas coberturas concentram-se no Norte do país (ver mapas).

“É extremamente preocupante o fato de o vírus da pólio ainda ser endêmico em países da Ásia e da África, como Afeganistão e Nigéria, e de a cobertura vacinal ter diminuído no Brasil e no mundo nos últimos tempos”, comenta Donalisio.

Enquanto o vírus circular na população, diz ela, sempre haverá chance de reintrodução da pólio em lugares até então considerados seguros.

Donalisio ainda chama a atenção para o fato de que pacientes imunossuprimidos (com baixa defesa natural contra patógenos) enfrentam maior dificuldade para deter infecções.

“Nesse sentido, o vírus circula com rapidez, podendo desenvolver variantes, ainda que ele seja mais estável quando comparado, por exemplo, ao Sars-CoV-2, causador da Covid-19.”

Características socioeconômicas

O estudo também traz a questão da desigualdade socioeconômica como um dos principais fatores de queda da cobertura vacinal no Brasil e no mundo. Donalisio levanta alguns fatores que impactam na redução da imunização no país.

“Além disso, muitas vezes as salas reservadas para vacinação têm estrutura precária, o que acaba sobrecarregando os profissionais de saúde.” Donalisio também aponta como obstáculo problemas de financiamento e de governança do SUS. “Falta fôlego para ampliar o treinamento de vacinadores e intensificar campanhas de imunização no interior do país”

Outro desafio é aperfeiçoar a comunicação sobre a importância e a complexidade da vacinação. “Os esquemas vacinais se tornaram mais robustos e complicados nos últimos anos”, afirma a pesquisadora da Unicamp.

“Temos hoje diferentes doses de vacinas como a pentavalente [contra difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e hemófilo B – causador de meningite e outras doenças], BCG [contra tuberculose] e tríplice viral [contra sarampo, caxumba e rubéola]”, explica.

“Isso é ótimo, mas ao mesmo tempo exige uma divulgação assertiva e eficaz dos calendários com as vacinas voltadas para crianças, adolescentes, adultos e gestantes”, diz Donalisio.

Paralelamente, diz ela, é necessário garantir a gestão correta dos imunobiológicos na chamada “rede de frio” para a distribuição de vacinas. “Há produtos que devem ser conservados sob refrigeração, enquanto outros precisam ser mantidos congelados.”

No caso específico da poliomielite, existe a percepção da população de que a doença não é mais uma ameaça, uma vez que sua eliminação do país foi anunciada há muito tempo.

Como exemplo de enfermidade que havia sido erradicada, mas voltou a circular com força, ela cita o sarampo. “Em 2016, o Brasil recebeu a certificação internacional de nação livre do sarampo. Mas depois disso, o país voltou a ter surtos dessa infecção viral que atinge o sistema imune e pode causar a morte.”

Olhar sobre o passado

A possibilidade de reintrodução do poliovírus selvagem, que causa a poliomielite, permite um recuo ao passado para mostrar a importância dos esforços no campo da saúde coletiva no enfrentamento da doença ao longo do século XX.

Registrada no Brasil desde o final do século XIX, a pólio provocou inúmeros surtos no território nacional até ser encarada como um grande problema de saúde pública pelas autoridades.

“A pólio era considerada uma doença misteriosa, que desafiava médicos e cientistas”, afirma Dilene Raimundo do Nascimento, médica e historiadora da Fiocruz do Rio de Janeiro. “Até meados do século XX, os profissionais eram incapazes de explicar os mecanismos de transmissão da doença.”

Foi a partir da década de 1950 que a pólio chamou a atenção da opinião pública, conforme os surtos se espalhavam por várias cidades brasileiras. A maior epidemia até então registrada no país ocorreu em 1953, no Rio de Janeiro, e teve grande repercussão na imprensa e na população em geral, o que aumentou a pressão sobre médicos e autoridades para encontrar soluções.

“Na mesma época, os estudos em busca de uma vacina contra a pólio avançavam, especialmente nos Estados Unidos”, conta Nascimento, organizadora de História da poliomielite (Garamond, 2010), livro que narra a trajetória científica, social e política da doença no Brasil e no mundo.

A mobilização da comunidade científica internacional, ainda nos anos 1950, resultou no desenvolvimento das duas vacinas antipólio usadas até hoje.

A primeira, contendo o vírus inativado e injetável, foi criada pelo médico e epidemiologista norte-americano Jonas Salk (1914-1995). Já a segunda, produzida com o vírus vivo, porém atenuado, e aplicada em gotinhas, foi desenvolvida pelo médico polonês Albert Sabin (1906-1993).

Nos primeiros anos da década de 1960, graças à vacinação, a doença havia desaparecido em muitos países. No Brasil, contudo, grande parte da população continuava desprotegida, com pouquíssimo acesso regular a serviços médicos e às vacinas.

“Para gestores e profissionais da saúde, o maior desafio era promover uma ampla articulação envolvendo múltiplos atores institucionais e sociais”, conta Nascimento.

Primeira campanha nacional

Atividades de imunização em massa chegaram a ser colocadas em prática nos anos 1960 e 1970, mas sem abrangência e continuidade necessárias para conter o avanço da poliomielite. Somente na década de 1980 é que se elaborou a primeira campanha nacional de imunização.

“A eclosão de uma importante epidemia de pólio no Paraná e em Santa Catariana causou grande repercussão nacional em fins de 1979 e início de 1980. Além disso, havia um contexto político e social favorável ao enfrentamento da pólio no país”, diz Nascimento.

A pesquisadora se refere ao fato de que, à época, o regime militar (1964-1985) encarava uma grave crise política e econômica iniciada durante o governo do general Ernesto Geisel (1974-1978).

Foi instituído o ‘Dia Nacional de Vacinação’, que tinha o propósito de vacinar todas as crianças de até 5 anos de idade em todo o território nacional em único dia.

Houve acentuada redução do número de casos da doença, que passou de 1.290 em 1980, para 122 em 1981. No ano seguinte, observou-se o menor número de casos já registrado nacionalmente: 45 (ver gráfico abaixo).

De acordo com Nascimento, o reconhecimento público dos “dias nacionais de vacinação” consagrou definitivamente essa estratégia, que segue sendo implementada sistematicamente no Brasil.

“Essa política adquiriu dimensão internacional, ao ser recomendada pela Organização Pan-americana da Saúde [Opas] como modelo para a interrupção da transmissão do poliovírus selvagem nas Américas.”

Comunicação e cultura de vacinação

Ambas as pesquisadoras relatam um sério problema de comunicação sobre a importância das vacinas na sociedade. Para Dilene do Nascimento, da Fiocruz, o sucesso da imunização contra a poliomielite na década de 1980 criou na população uma “cultura de vacinação”, pois os pais tinham a consciência que deveriam levar seus filhos para vacinar e sabiam da importância de manter a caderneta em dia.

No entanto, ela ressalta que as campanhas do governo ainda precisam acontecer e são essenciais para mostrar a importância da imunização, informando os dias de vacinação contra diferentes doenças – principalmente hoje, com a intensificação da atividade de grupos antivacina e a difusão de notícias fraudulentas. 

O estudo citado no início da reportagem, que compara as coberturas vacinais de 2011 a 2021, relata que a 14ª reunião da Comissão Regional de Certificação de Erradicação da Poliomielite para a região das Américas a considerou como de alto risco para a reintrodução da poliomielite.

Com esse quadro, foi lançado em novembro de 2022 o Plano Nacional de Resposta a Evento de Detecção de poliovírus e Surto de Poliomielite, cujo objetivo é estabelecer diretrizes para respostas oportunas à detecção ou a surtos causados por poliovírus selvagem ou poliovírus derivado da doença, além de apresentar estratégias de comunicação e vigilância dos tipos 1, 2 e 3 do vírus.

“O plano é muito bem-vindo. Estamos com esperança de reestruturar o programa, fortalecer as mensagens e a comunicação de saúde das campanhas da pólio e de outras doenças”, ressalta Maria Rita Donalisio, da Unicamp.

“Isso dá fôlego para voltarmos a ser modelo em campanhas de vacinação gratuita e universal.”

A reconquista das altas coberturas vacinais

Nascimento cita um projeto recente do Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos (Bio-Manguinhos) da Fiocruz em conjunto com a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBim) e o Programa Nacional de Imunizações (PNI).

A iniciativa Pela Reconquista das Altas Coberturas Vacinais (PRCV) tem o objetivo de reverter a queda das coberturas vacinais no Brasil.

O PRCV foi implementado em 2021 em todo o estado do Amapá e em 25 municípios da Paraíba (contemplando 11% dos municípios e 37% da população do estado) devido aos baixos números de cobertura vacinal de doenças como a poliomielite, Sarampo e Tríplice-viral na região Norte e Nordeste.

A iniciativa gerou resultados positivos nestes locais. Entre 2020 e 2021, tanto a Paraíba quanto o Amapá apareciam nas últimas colocações na vacinação contra poliomielite em crianças.

Em dezembro de 2022, após a campanha de vacinações e as ações do projeto, apenas esses dois estados em todo o Brasil atingiram a meta de 95% da Cobertura Vacinal. A ideia é ter uma elevação da cobertura vacinal em todo o país até 2025.

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O livro Primavera Silenciosa [Silent Spring], da bióloga marinha, escritora, cientista e ecologista norte-americana Rachel Louise Carson (1907-1964).

POR QUE VALE A LEITURA?

Publicada em 1962, a obra vale demais a leitura, para qualquer público, de todas as áreas do conhecimento. O livro foi publicado por uma corajosa bióloga, a norte-americana Rachel Louise Carson, que enfrentou a indústria química de produção de agrotóxicos e o governo dos Estados Unidos, a fim de alertar sobre os riscos do uso do Dicloro-Difenil-Tricloroetano (inseticida conhecido pela sigla DDT) e de seu impacto na saúde pública. 

A obra é pioneira do movimento ambientalista ao falar sobre o impacto negativo do uso de agrotóxicos no meio ambiente e na saúde humana. Por conta disso, tornou-se referência no mundo e pautou decisões importantes para a posterior proibição do uso de agrotóxicos, além de lançar luz sobre a necessidade da criação de legislações ambientais nos Estados Unidos e, posteriormente, em todo o mundo.  

O título – Primavera silenciosa – faz alusão a uma possível primavera silenciosa, que poderia ocorrer no futuro, devido à morte da fauna e da flora por conta do uso excessivo destas substâncias químicas no campo. É bastante atual por abordar a questão do impacto da disseminação de notícias falsas para a sociedade, já que discute o fato de a indústria química da época promover desinformação, negando os efeitos nocivos dos agrotóxicos. Carson também questiona o papel da gestão governamental ao permitir o uso de substâncias tóxicas sem ter informações técnicas sobre seu uso seguro. 

Outra contribuição importante do livro é o alerta que a autora traz sobre a possível relação entre agrotóxicos e câncer. Por utilizar uma linguagem acessível, com inúmeros exemplos e referências científicas da época de forma precisa e contextualizada, o texto é simplesmente viciante.

Os artigos opinativos não refletem necessariamente a visão do Science Arena e do Einstein.

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Para mudar esse cenário, os países da região terão de trabalhar juntos para alcançar coletivamente os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) da Organização da Nações Unidas (ONU) para o período de 2020 a 2030, “por meio de uma diplomacia, política e científica, inclusiva, solidária e equitativa”, destacou o sanitarista Paulo Buss, coordenador do Centro de Relações Internacionais da Fundação Oswaldo Cruz (Cris-Fiocruz) em seminário virtual realizado em novembro para o lançamento do livro Perspectivas y desafíos en un escenario post pandemia: fortaleciendo alianzas de salud global en América Latina y el Caribe.

Editado pela Aliança Latino-americana de Saúde Global (Alasag), com apoio do Cris-Fiocruz, a obra (disponível em PDF) reúne artigos escritos em português e espanhol por 20 especialistas latino-americanos, a partir de conteúdos apresentados no VII Congresso Latino-Americano de Saúde Global, realizado em novembro de 2022 em Santiago, no Chile.

Os trabalhos discutem e analisam as realidades de saúde na América Latina nos anos de pandemia, e a emergência de novos problemas e desafios sociais na região, como as mudanças climáticas e a insegurança alimentar, entre outras condições que aumentam as desigualdades já existentes nas comunidades latino-americanas.

Buss é autor de dois artigos no livro. Em um deles, escrito em coautoria com o médico Giorgio Solimano, da Faculdade de Medicina da Universidade do Chile, o pesquisador apresenta as principais características das várias crises que atravessam a região, com base em dados da Comissão Econômica para a América Latina e Caribe (Cepal).

A pandemia, segundo ele, expôs as fragilidades das políticas econômicas, sociais e de saúde na região, que se expressaram em insuficiente capacidade estatal para lidar com a emergência sanitária, a fragmentação das políticas públicas e falhas de comunicação com a sociedade.

Isso resultou em um aumento das taxas de pobreza para níveis acima dos pré-pandemia. Estima-se que 32,1% da população da região (201 milhões de pessoas) viviam em situação de pobreza em 2022, ao passo que 13,1% (82 milhões de pessoas) viviam na pobreza extrema.

“Em comparação com os anos pré-pandemia, houve um aumento de aproximadamente 15 milhões de pobres e 12 milhões de pobres extremos na região”, destacou Buss. “Esta situação afeta principalmente crianças, adolescentes, mulheres com idade entre 20 e 59 anos, indígenas e afrodescendentes.”

Com 8,4% da população mundial, a região da América Latina e Caribe também foi uma das mais afetadas pela pandemia, respondendo por 34% dos casos de Covid-19 e 28% das mortes pela doença no mundo.

“A informalidade dos mercados de trabalho, a impossibilidade de praticar o distanciamento social e a superlotação das favelas brasileiras e argentinas, além da reação inicial tardia e hesitante de alguns líderes políticos regionais, contribuíram para o número excessivo de casos e mortes, especialmente entre pessoas pobres, de menor escolaridade, negros e indígenas”, destacou Buss.

Para reverter os estragos deixados pela pandemia e conter o avanço da pobreza será preciso adotar novos paradigmas na atenção à saúde, baseados em uma abordagem conjunta dos determinantes sociais da saúde, na detecção precoce de doenças e na redução das desigualdades em saúde.

“Tudo isso só poderá ocorrer se tivermos níveis adequados de financiamento em saúde e um incremento da diplomacia científica”, afirmou o pesquisador.

Meio ambiente

Outro aspecto importante da crise multidimensional que atravessa a América Latina e o Caribe é o ambiental. Os países da região respondem por 10% das emissões globais de gases de efeito estufa (que contribuem para o aquecimento global), o equivalente a apenas um terço das emissões dos Estados Unidos e da União Europeia.

Ao mesmo tempo, a região é particularmente vulnerável aos efeitos negativos das mudanças climáticas. “As populações mais pobres são as mais vulneráveis porque estão mais sujeitas a eventos climáticos extremos, tendo menos recursos para se preparar a eles”, afirmou a geógrafa Helena Ribeiro, professora da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP), que assina um dos capítulos do livro.

Ela e suas colaboradoras têm se debruçado sobre dados da Organização Meteorológica Mundial, agência da ONU que articula quase 10 mil cientistas de 60 países, para entender as dinâmicas de emissão de gases de efeito estufa nos últimos anos na América Latina e Caribe.

Segundo a pesquisadora, dados divulgados pela organização em 2022 indicam que houve um aumento das emissões dos três principais gases estufa na região — dióxido de carbono (CO₂), metano (CH₄) e os óxido nítrico (NO) — no período pós-pandemia. Os efeitos da mudança no clima já são sentidos em algumas regiões.

Em outras áreas, chuvas intensas causam enchentes e deslizamento de terra, ceifando a vida de milhares de pessoas. Entre 2020 e 2022, foram registrados 175 desastres de origem meteorológicos na região, com perdas anuais de até US$ 3 bilhões.

Propagação de doenças

A intensificação dos eventos climáticos extremos também tem favorecido a propagação de doenças infecciosas, como dengue, malária e cólera, sobrecarregando os serviços de saúde. Têm causado ainda danos às lavouras de subsistência — que não têm sistemas de irrigação ou de drenagem de terra adequados —, agravando a insegurança alimentar na região.

Em 2021, em um dos períodos mais críticos da pandemia, a América Central tinha 8 milhões de pessoas em situação de insegurança alimentar. “Além dos impactos na saúde mental desses indivíduos, essa situação contribui para a intensificação de processos migratórios dos campos para as cidades”, destacou a Ribeiro.

Segundo ela, para alcançar os ODS voltados à erradicação da fome e à promoção da agricultura sustentável, será necessário apoiar a transformação dos atuais sistemas agroalimentares em sistemas mais sustentáveis e resilientes, de tal forma que as bases econômicas , sociais e ambientais existentes não sejam colocados em risco. “Só assim conseguiremos garantir a segurança alimentar e nutricional para as gerações futuras”.

“A agenda pós-pandemia na América Latina e no Caribe precisa ser colocada em uma perspectiva ampla de transformação dos sistemas de proteção social e saúde, e das relações entre Estado, mercados e sociedade na saúde”, afirmou a psicóloga Suelen Carlos de Oliveira, professora da Universidade do Grande Rio, no Rio de Janeiro.

Na sua avaliação, a crise sanitária mostrou que é preciso fortalecer o caráter público dos sistemas de saúde de forma estrutural, estável e contínua, para que ele seja capaz de responder às necessidades da população.

“Isso implica mudanças que envolvem conflitos redistributivos, como a expansão do financiamento público e mudanças nas relações público-privadas em saúde, inclusive na prestação de serviços”, disse Oliveira.

De acordo com a psicóloga, também é urgente o fortalecimento das estratégias de integração regional na América Latina, a busca de um realinhamento estratégico com outros países do Sul Global, e o esforço de reorientação dos mecanismos de governança global em saúde, com base em compromissos de redução das desigualdades, promoção da equidade e da solidariedade entre nações.

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Em 2019, o número de pessoas com 60 anos ou mais era de 1 bilhão ao redor do mundo – e esse número deve aumentar para 1,4 bilhão, em 2030, e para 2,1 bilhões em 2050. Aqui serão quase 90 milhões de idosos, o que é um número bastante expressivo. Isso torna a saúde do idoso um importante foco de atenção.

Por ser um país de dimensões continentais, com diferenças na sua colonização favorecendo características peculiares para as regiões, as condições de vida nos diversos territórios brasileiros são muito diversas, criando múltiplas expectativas de vida, influenciando no contexto do envelhecimento populacional.

No entanto, se envelhecer sem doença crônica é uma exceção, isso não significa exclusão social. Se o idoso consegue permanecer ativo na sociedade, mantendo uma qualidade de vida que lhe permita ter sua “autoestima em alta”, muitas vezes ele é considerado “saudável” pelos estudiosos. Disso resulta que a atenção à saúde do idoso seja primordial para preservar a sua autonomia pelo maior tempo possível. Assim, atualmente ser considerado idoso com 60 anos de idade é algo muito relativo.

Voltando para o foco da saúde, a doença de Parkinson – que sempre foi considerada uma doença da terceira idade, afetando de forma geral indivíduos acima dos 60 anos, e cujo crescimento entre 1990 e 2015 superou a doença de Alzheimer, aumentando globalmente 118% – teve seu número estimado em 6,2 milhões de pessoas. A projeção para 2030, é que este número fique entre 8,7 e 9,3 milhões de pessoas afetadas por essa enfermidade. Como no Brasil não há necessidade de notificação compulsória para o Parkinson, então, números não oficiais sugerem que 220.000 pessoas tenham a doença.

O envelhecimento da população é claramente notado nos sistemas de saúde pública, muitas vezes não estruturados para atender à crescente demanda desse segmento etário, que frequentemente apresenta moléstias crônicas e múltiplas, perdurando anos, como a doença de Parkinson. Isso gera um consumo de recursos da área de saúde com tratamentos complexos e onerosos que, infelizmente, nem sempre são corretos e específicos para a faixa etária.

Isso pode resultar na ampliação dos períodos de incapacidade e dependência, o que poderia ser evitado (pelo menos em parte), caso houvesse maior interesse por parte dos tomadores de decisão na melhor alocação de recursos já tão escassos nos últimos tempos – e, que não estão relacionados à economia de verbas, mas sim com eficiência, efetividade e segurança das intervenções avaliadas.

Com certeza, os desafios que a pessoa com Parkinson enfrentaria poderiam ser minimizados e, como consequência, sua qualidade de vida poderia ser melhor, embora saibamos que o Parkinson seja uma doença neurodegenerativa e progressiva e, claro, cada caso deve ser avaliado de maneira individual.

Progressão variável

Essa enfermidade é bastante peculiar, pois há pessoas que a desenvolvem e se mantém “estáveis” por muitos anos. Outras, no entanto, em pouco tempo estão acamadas ou completamente debilitadas, demonstrando que a taxa de progressão é altamente variável entre os indivíduos.

Existem formas mais lentas ou mais rápidas de desenvolvimento, que dependem de vários fatores, como os sintomas apresentados e/ou resposta à medicação ou ainda podem ser o resultado de influência genética. No entanto, uma de suas características é ter uma complexa linha do tempo, incluindo a fase prodrômica, outra motora e, por fim, a fase paliativa.

Por vezes, a doença afeta o indivíduo ainda na sua fase produtiva gerando incapacidade que aos poucos vai afetando sua qualidade de vida, podendo ocasionar dependência física, cognitiva e social comprometendo sua renda. Muitas pessoas com Parkinson necessitam de cuidadores, acarretando um ônus para a família.

No Brasil, na maioria das vezes é um familiar quem faz este cuidado, o que gera um impacto indireto, pois além das questões financeiras, o cuidador geralmente se afasta do emprego e a organização familiar como um todo sofre alterações. Além disto, a pessoa com Parkinson necessita de uma equipe multidisciplinar para seus cuidados.

O papel da fisioterapia, da fonoaudiologia e da nutrição é fundamental para o bem-estar do paciente, assim como o de outras terapias complementares. Há disponibilidade dessas terapias nos serviços públicos, porém nem sempre a pessoa tem acesso a eles: seja por falta de vagas, seja por conta distância ou até mesmo por falta de indicação de profissional.

As pessoas com Parkinson, assim como a maioria dos idosos que têm doenças crônicas, ampliam o número de visitas médicas. Mais consultas podem levar a maior consumo de medicações, mais exames complementares e hospitalizações.

O padrão de distribuição das necessidades em saúde segue o modelo da letra “J”: as pessoas (no início e particularmente no final da vida) apresentam mais problemas de saúde. A grande diferença é que as doenças da faixa jovem são agudas e, portanto, de custo menor, enquanto as dos idosos são crônicas e de alto custo.

Custos pessoais e necessidade de novas políticas

Falando ainda dos custos que a doença de Parkinson impõe, estão os custos pessoais, como a compra de medicamentos quando não disponíveis na rede pública (e nem todos os prescritos estão disponíveis), as alterações domiciliares, a compra de recursos para locomoção ou mesmo para melhorar seu conforto, como camas hospitalares, cadeiras de roda, andadores dentre outros. Sem falar, ainda, no custo do seu deslocamento para as consultas e/ou terapias, que muitas vezes são em outros municípios, acarretando gastos extras, inclusive com hospedagem e alimentação.

No Brasil, até agora, não havia nenhum dado que pudesse fornecer uma estimativa dos custos do Parkinson, no sentido de proporcionar subsídios para que novas políticas públicas pudessem ser adotadas em benefício das pessoas com Parkinson.

Desta forma, a tese de meu doutorado focou no custo médio anual da pessoa com Parkinson atendida pelo sistema público de saúde no Brasil e foi estimado o valor de aproximadamente R$21.000,00 entre custos diretos médicos e não médicos, indiretos e pessoais (lembrando que o período da coleta dos dados ocorreu durante a pandemia do coronavírus, o que pode ter subestimado este valor).

A pesquisa foi realizada com pessoas que se utilizaram apenas dos serviços públicos, com baixa escolaridade (86,8% se autodeclararam entre sem instrução e até 12 anos de estudo) e de todas as regiões do país.

Apesar de ter mencionado acima que o Brasil tem diferenças regionais na sua forma de envelhecer, não foi constatada estatisticamente evidências de diferenças no custo total com a doença entre as regiões, demonstrando que a doença de Parkinson é uma doença que, apesar de ter leve predominância para o gênero masculino, é democrática, não faz distinção de raça, classe social ou credo.

Meu objetivo com os estudos sobre os custos do Parkinson, primeiramente na cidade de São Paulo, e depois no nível nacional (Brasil), foi alertar governantes e a sociedade em geral sobre a importância de conhecer profundamente os valores que estão envolvidos com a doença.

Espera-se que novos “olhares” sejam direcionados principalmente à população de idosos, pois foi o foco das pesquisas, e a outras também, com outras doenças neurodegenerativas que tanto comprometem a qualidade de vida e o bem-estar de pacientes e seus familiares.

Tânia Maria Bovolenta d’Almeida é biomédica e doutora em Ciências da Saúde pelo Einstein.

Os artigos opinativos não refletem necessariamente a visão do Science Arena e do Einstein.

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Além do processo de urbanização, o uso cada vez mais crescente de tecnologias digitais tem influenciado a relação entre seres humanos e natureza, como se essa dicotomia, seres humanos de um lado e natureza de outro, de fato existisse – o que sabemos que não é verdade.

Temos observado um tempo de tela exagerado quer seja nos smartphones ou computadores, relacionado a atividades de trabalho, relacionais ou de entretenimento. Trata-se de um comportamento contemporâneo que permeia todas as idades, até mesmo crianças  bem pequenas, ainda que sociedades médicas recomendem que seu uso deveria ser totalmente restrito para idades inferiores a três anos.  Isso mesmo: zero de tela, mas não é o que temos visto acontecer.

Deixar de gastar mais tempo ao ar livre para estar em frente a uma tela teve início na década de 1950 com a chegada da televisão, seguida da era dos videogames e que culminou com o surgimento da internet e de dispositivos móveis. O Brasil é o quinto país na quantidade de usuários de smartphones, ficando atrás apenas de Estados Unidos, China, Indonésia e Índia.

Todavia, a questão que se levanta não se relaciona com as tecnologias em si, mas sim no que se refere ao uso que se faz delas e suas consequências sobre a saúde humana e do planeta. Uma das formas que permite avaliar o grau de desconexão está relacionado à presença de elementos naturais em produtos culturais.  

Em alguns países, como no Reino Unido, por exemplo, a partir dos anos 1950 (o que não deve ser uma coincidência) também começou a se observar que cada vez menos a natureza tem sido retratada na literatura, assim como nas canções.

Não temos dados brasileiros sobre isso, entretanto, uma análise sobre o cenário musical atual pode apresentar algumas pistas sobre o que temos ouvido. O Grande Imperador Amarelo na China (2698 a 2598 Antes da Era Comum) ressaltava que a música era um instrumento para fortalecer o caráter e a conduta da população. Não sabemos se essa ideia seria aplicável na atualidade, mas sabemos que a cultura reflete e ao mesmo tempo realimenta os caminhos de uma sociedade.

Escritores brasileiros como Manoel de Barros (1916-2014) e Guimarães Rosa (1908-1967), assim como compositores como Tom Jobim (1927-1994), que tanto valorizaram a natureza em seus escritos, já partiram e não sabemos se outros talentos irão se somar a eles nessa temática, embora tenhamos esperanças de que suas obras sempre continuem vivas. 

Alterações no clima e na biodiversidade

A desconexão com a natureza também tem sido relacionada às mudanças climáticas e à biodiversidade, que é o conjunto de todas as espécies de seres vivos existentes. Se por um lado a sociedade pode optar por fortalecer seus laços com a natureza e trabalhar em prol da sua conservação, em um ciclo virtuoso, por outro, um ciclo vicioso também pode ser instalado e intensificado.

Nesse sentido, a desconexão com a natureza está intimamente ligada às mudanças climáticas que impulsionam cada vez mais a perda da biodiversidade e vice-versa.

Ecossistemas saudáveis, ou seja, o conjunto de seres  que vivem juntas em um determinado local e interagem de forma equilibrada entre si e com o meio ambiente,  constituem uma condição essencial para a saúde e o bem-estar humano. O desequilíbrio pode acarretar na falta de disponibilidade e o acesso das pessoas aos alimentos, doenças relacionadas à poluição, novas doenças, aumento de ondas de calor, aumento de secas e outros eventos climáticos extremos, desertificação de regiões (como já vem ocorrendo no Brasil), incremento de refugiados climáticos, dentre outros cenários pouco animadores, com grande impacto principalmente nas populações mais vulneráveis.

Ano após ano temos assistido a desmatamentos e incêndios consumirem extensas áreas naturais no nosso país. Imagens de satélites, aliadas à inteligência artificial, mostram que nos últimos 36 anos perdemos uma área correspondente a uma Inglaterra por ano no Brasil.

O Pantanal tem sido fortemente prejudicado, uma vez que 57% de seu território foi queimado pelo menos uma vez entre 1985 e 2020.

Embora esses dados sejam monitorados há mais de três décadas e sejam disponibilizados publicamente, parcela expressiva da população desconhece quase que totalmente essa realidade.

A desconexão com a natureza, portanto, é prima-irmã do desinteresse que pode afetar grande parte das pessoas sobre o que acontece em regiões mais distantes de onde vivem, ou seja, os ambientes urbanos.

Distâncias e direitos

Em meio ao conflito entre Rússia e Ucrânia, embora vivamos em uma aldeia global, o que foi e continua sendo noticiado por aqui é muito diferente do que se vê em noticiários internacionais da Europa.

Os direitos da natureza são um movimento global crescente desde a promulgação da Constituição Federal do Equador em 2008, e estão alinhados à Constituição Brasileira de 1988, na qual se lê em seu artigo 225: “todos têm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial à sadia qualidade de vida, impondo-se ao poder público e à coletividade o dever de defendê-lo e preservá-lo para as presentes e futuras gerações.”

Ainda assim, estamos longe de assegurar tais direitos de modo amplo. Cinco municípios brasileiros, porém, têm avançado nessa questão ao reformularem suas Leis Orgânicas, sendo eles Bonito e Paudalho (ambos em Pernambuco), Florianópolis (SC), Serro (MG) e Guajará Mirim (RO).  

A partir de exemplos assim, essa é a boa notícia: os seres humanos podem se conectar ou se reconectar à natureza criando mecanismos para isso, pois não é possível deixarmos as mudanças climáticas atingirem índices catastróficos. Existem muitos caminhos para isso.

Os seres humanos se diferenciam de outros mamíferos pela capacidade de pensar, de refletir, de ter consciência sobre sua finitude. Têm também à sua disposição a capacidade de organizar dados, criar soluções e implementá-las.

Se estamos vivendo o que alguns cientistas têm chamado da “era do antropoceno”, caracterizada pelo período em que as atividades humanas começaram a ter impacto global significativo no clima da Terra e no funcionamento dos seus ecossistemas, é possível também vislumbrar que, com uma boa dose de conhecimento, divulgação junto à sociedade, tendo ao fundo uma trilha sonora do maestro Tom Jobim, a humanidade possa caminhar para uma luz no final do túnel.

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O desflurano é um anestésico inalatório comumente usado em cirurgias e foi o primeiro alvo da força-tarefa do NHS, já que seu potencial para impactar no aquecimento global é 2.500 vezes maior que o do gás carbônico (CO₂) – o grande vilão do efeito estufa.

Há uma alternativa ao desflurano, o óxido nitroso (N₂O), mas como seu efeito anestésico é menos potente, ele precisa ser sendo usado em maiores concentrações. Com isso, o impacto ambiental do N₂O acaba se assemelhando ao do gás desflurano – e sua permanência na atmosfera é de 114 anos. Uma possibilidade para substituir o desflurano é o anestésico sevoflurano, com impacto ambiental 15 vezes menor.

No caso do Reino Unido, onde há grande quantidade de dados disponíveis sobre o tema, sabe-se que os gases anestésicos usados em cirurgias e Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) são responsáveis por 2% de todas as emissões. Com o apoio do Royal College of Anesthetists e da Association of Anaesthetists, o NHS no momento permite o uso do desflurano apenas em circunstâncias muito específicas.

Medidas como a adotada no Reino Unido podem ser observadas em outros países. O Departamento de Anestesiologia da Faculdade e Medicina da Universidade de Michigan, nos Estados Unidos, lançou em 2022 uma iniciativa em prol da “anestesia verde”.

O objetivo é buscar maneiras de reduzir as emissões geradas nos centros cirúrgicos. Um caminho é incentivar mais o uso de sevoflurano, de acordo com um informe divulgado no site da instituição. “A administração de sevoflurano por uma hora tem um impacto ambiental aproximado de dirigir um veículo a gasolina por 20 milhas [32 quilômetros], enquanto uma hora de desflurano é estimada em 400 milhas [643 quilômetros]”.

A situação, no entanto, é muito mais complexa do que parece – e exige ações mais abrangentes do que apenas substituir uma substância por outra. Isso fica claro com um documento produzido em 2021 pela World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA), com recomendações sustentáveis para o uso de anestesias.

De acordo com a WFSA, deve-se escolher medicamentos e equipamentos ecologicamente corretos, quando estes se mostrarem opções clinicamente seguras. Para além disso, a entidade recomenda redução do uso excessivo de recursos e mitigação do desperdício de medicamentos, água e energia por parte dos hospitais. Também sugere a inclusão da sustentabilidade ambiental como tema de pesquisa e de capacitações.

“Ainda que o desflurano não seja responsável pela maior pegada de carbono proveniente dos cuidados de saúde, trata-se de uma mudança que podemos implementar com muita facilidade na rotina médica, apenas fazendo ajustes práticos e sem prejuízos para os pacientes”, explicou ao Science Arena Clifford Shelton, editor-executivo da revista Anaesthesia Reports e professor da Escola de Medicina da Universidade de Lancaster, no Reino Unido.

Shelton, que tem se debruçado sobre o assunto nos últimos anos, exemplifica a facilidade de implementar mudanças (como a relacionada ao uso do desflurano) citando dados da auditoria nacional realizada a cada três anos pelo Royal College of Anaesthetists nos hospitais do Reino Unido.

Uma das últimas edições constatou que o uso de anestesia venosa no país aumentou de 8% para 26% entre 2013 e 2021. A técnica de anestesia venosa tem sido recomendada pelas diretrizes de sustentabilidade, uma vez que pode ajudar na redução do uso de substâncias inalatórias.

Outra referência nesse debate é um guia publicado em junho do ano passado por cientistas da Austrália e dos Estados Unidos. O trabalho traz orientações sobre como as instituições podem lidar com a poluição causada por anestésicos inalatórios e reúne evidências consolidadas.

“A maioria das recomendações é imediatamente aplicável e todas podem ser alcançadas em uma década”, afirma Jodi Sherman, professora de anestesiologia da Universidade Yale, nos Estados Unidos, e uma das autoras do guia.

Para ela, as emissões de anestésicos inalatórios não serão zeradas. “No entanto, podem ser reduzidas em 90% se todas as medidas forem seguidas”, pondera Sherman, que também é fundadora do Programa de Sustentabilidade Ambiental em Saúde da Universidade Yale.

Reconhecida internacionalmente no campo da sustentabilidade em cuidados clínicos, Sherman chama a atenção para a complexidade dessa questão. “São vários fatores envolvidos quando falamos em tornar os cuidados clínicos mais sustentáveis”, ressaltou em entrevista ao Science Arena.

“Há medidas que visam reduzir o uso e o desperdício de gás anestésico, eliminar a adoção do desflurano e desativar as centrais de óxido nitroso, que gerenciam os cilindros do gás. Outras ações, porém, são mais onerosas, como o uso de anestesias intravenosas e o tratamento de gás anestésico residual.”

A pesquisadora de Yale ainda ressalta que, além dos anestésicos inalatórios, há outros medicamentos que precisam ser mais estudados do ponto de vista de seus efeitos ambientais indesejados – entre eles o hidrofluoralcano, usado no tratamento de doenças respiratórias, especialmente a asma. Esse gás é utilizado como propelente em inaladores e pode contribuir para o efeito estufa na atmosfera.

Asma

De acordo com dados da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), estima-se que pelo menos 300 milhões de pessoas sofram de asma no mundo e 328 milhões sejam portadoras de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Ambas estão entre as principais causas de mortalidade global.

Os dispositivos inaladores (conhecidos como “bombinhas”) melhoraram significativamente a qualidade de vida dos pacientes, mas a maioria desses dispositivos contém gases fluorados, cuja pegada de carbono é bastante significativa.

Atualmente, há três classes principais de dispositivos disponíveis:

• Inaladores Pressurizados Dosimetrados (IPD);
• Inaladores de Pó (IP);
• Inaladores de Névoa Suave (INS).

“A pegada de carbono desses dispositivos é distinta, sendo mais intensa com os IPD”, explicou . Isso significa que novas abordagens devem ser consideradas para equilibrar as metas ambientais com a saúde e o bem-estar do paciente”, pontua a médica Marilyn Urrutia-Pereira, professora da Universidade Federal do Pampa (Unipampa), no Rio Grande do Sul, e membro do Comitê de Poluição da Sociedade Latino-americana de Alergia, Asma e Imunologia (SLAAI).

Para Urrutia-Pereira, existem várias alternativas possíveis, mas ainda é difícil fazer comparações precisas entre estudos sobre a pegada de carbono, por conta das diferentes metodologias empregadas em análises. Uma solução considerada simples para reduzir as emissões, diz ela, é incentivar o uso de inaladores de pó seco.

“Pacientes que mudam sua terapia de manutenção com IPD para IP reduzem a pegada de carbono do inalador em mais da metade, sem perda do controle da asma”, observa Urrutia-Pereira. Os inaladores de névoa suave produzem aerossóis a partir de formulações aquosas e por mecanismos diferentes dos nebulizadores, mas ainda são mais caros que os IPD e IP.

A troca, claro, não é uma opção para todos os pacientes, porque pode haver dificuldades e limitações, especialmente em idosos. A substituição de dispositivo também não pode gerar perda do controle da asma – lembrando que o melhor dispositivo é sempre aquele que o paciente consegue usar.

O controle da asma é extremamente importante para a atmosfera. Pesquisa publicada no European Respiratory Journal, com base em dados de mais de 206 mil pacientes com asma no Reino Unido, mostrou que as emissões de gases de efeito estufa podem ser menores entre pessoas que conseguem controlar a doenças no período de um ano, quando comparadas às emissões geradas por pacientes não controlados. O estudo sugere que controlar a asma pode reduzir em um terço a pegada de carbono por pessoa.

Descarte de dispositivos

Para reduzir a pegada de carbono, Urrutia-Pereira menciona outras ações, como usar inaladores reutilizáveis, produtos para tratamento mais longo (por exemplo, opções que durem 90 dias) e a reciclagem. Atualmente, menos de 1% dos dispositivos inalatórios são reciclados no mundo, marca que deveria alcançar pelo menos 81% para eliminar todas as emissões associadas ao seu descarte.

“Isso exigiria investimentos significativos e mudanças comportamentais”, diz a professora da Unipampa. “A reciclagem em locais como farmácias possibilitaria a reutilização de componentes de plástico ou alumínio. O descarte inadequado de dispositivos com doses não utilizadas é especialmente preocupante, pois eles continuam liberando gases.”

Outra orientação relativamente simples é que o uso de inaladores pressurizados dosimetrados seja feito uma vez ao dia, em vez de ser dividido em duas inalações, como normalmente é prescrito.

Risco no ar

Além do meio ambiente, há uma classe de pessoas já diretamente afetada pelo efeito nocivo dos anestésicos voláteis: equipes que trabalham em centros cirúrgicos carentes de sistemas de exaustão. Um estudo apoiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) foi um dos primeiros a avaliar instabilidade genética, morte celular e índice proliferativo em células bucais esfoliadas em médicos anestesiologistas.

Os autores, todos pesquisadores da Universidade Estadual Paulista (Unesp) de Botucatu (SP), também avaliaram os danos no DNA e determinaram as concentrações dos resíduos de gases anestésicos mais comumente usados: isoflurano, sevoflurano, desflurano e óxido nitroso.

“A exposição ocupacional não está associada à genotoxicidade sistêmica, mas resulta em instabilidade genômica, citotoxicidade e alterações proliferativas em células-alvo (mucosa bucal)”, explica o médico Leandro Gobbo Braz, vice-coordenador do programa de pós-graduação em anestesiologia da Unesp e um dos autores da pesquisa.

Outro estudo conduzido pelo mesmo grupo inovou ao avaliar marcadores genéticos e celulares em profissionais que atuam em centros cirúrgicos veterinários sem sistema de exaustão. A pesquisa mostrou associação entre a alta exposição ocupacional aos resíduos de isoflurano e alterações genéticas e celulares em anestesistas e cirurgiões.

“Esses profissionais que atuam tanto em centro cirúrgico humano quanto veterinário, no Brasil, podem ser considerados de risco para o desenvolvimento de alterações genéticas decorrentes dessa exposição”, alerta a autora principal da pesquisa, a bióloga Mariana Gobbo Braz, do Faculdade de Medicina da Unesp de Botucatu.

Os resíduos de gases anestésicos em salas de operação sem sistema ativo de exaustão têm sido associados a efeitos adversos à saúde. As concentrações de isoflurano e sevoflurano nas salas analisadas pelos pesquisadores da Unesp foram mais elevadas em relação ao valor limite recomendado, que é de 2 partes por milhão.

Cuidar da exaustão adequada das salas é uma das recomendações explícitas do guia de ação dos pesquisadores americanos e australianos para lidar com a poluição causada por anestésicos inalatórios. A eficiência nesse quesito, no caso, serve tanto para redução da contaminação ambiental quanto dos profissionais expostos.

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Ben Johnson, editor sênior da Nature Medicine, afirmou que equidade em saúde deve ser encarada como um princípio, um alicerce da ética na medicina. “Não há mais espaço para a ideia de que um mesmo tratamento, ou intervenção, possa ser aplicado em todos os indivíduos, independentemente de suas origens, culturas, diferenças genéticas.” De acordo com Johnson, cada comunidade tem necessidades próprias e enfrenta desafios específicos, e isso deve ser levado em conta nos estudos em saúde.

“Essa tem sido nossa missão, transformar os serviços de saúde, tornando-os mais acessíveis e inclusivos, beneficiando toda a sociedade”, destacou o médico Fernando Bacal, vice-presidente de Pesquisa e Inovação da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. “Nossas pesquisas buscam soluções amplas para problemas de saúde que afetam toda a população, seja no sistema público ou privado.”

Bacal cita como exemplo pesquisas envolvendo o uso da terapia com células CAR-T no tratamento de tumores. “Recebemos no ano passado a aprovação da Anvisa [Agência Nacional de Vigilância Sanitária] para iniciar a administração de células CAR-T em humanos. Foi a primeira aprovação desse tipo para uma organização acadêmica e hospitalar no Brasil.”

A ciência de dados pode ser uma ferramenta útil nesse sentido, ajudando a elevar o padrão e aperfeiçoar a qualidade das políticas públicas em saúde. Criado em 2016 em Salvador, Bahia, o Centro de Integração de Dados e Conhecimentos para Saúde da Fundação Oswaldo Cruz (Cidacs-Fiocruz) tem usado essa estratégia para investigar os impactos de políticas públicas e das desigualdades sociais em diferentes aspectos da saúde da sociedade.

Os estudos feitos pelo centro se baseiam em dados de 100 milhões de brasileiros, registrados no cadastro único para programas sociais e em sistemas de informações em saúde. “A ideia é que os projetos analisem essas informações, gerando conhecimentos úteis à tomada de decisão no campo das políticas sociais, em especial aquelas focadas na redução da pobreza e das desigualdades em saúde”, disse a matemática Juliane Oliveira, pesquisadora em estágio de pós-doutorado no Cidacs-Fiocruz.

Um dos trabalhos desenvolvidos pelo grupo avaliou o impacto do programa Bolsa Família nos índices de mortalidade infantil em diferentes regiões do país. Com base em dados de mais de 6 milhões de crianças, os pesquisadores identificaram uma associação significativa entre a participação no programa social e um menor risco de mortalidade para crianças de 1 a 4 anos de idade, sobretudo aquelas nascidas prematuramente, filhos de mães negras e de áreas de baixíssima renda.

Outro exemplo bem-sucedido é a Rede de Pesquisa Solidária, criada na pandemia e que reuniu mais de 100 pesquisadores de várias áreas do conhecimento — que normalmente não trabalham juntos — para produzir análises integradas de políticas de combate à crise sanitária causada pelo novo coronavírus (Sars-CoV-2).

“Levantamos informações de diferentes bancos de dados sobre políticas de enfrentamento da pandemia para tentar entender como determinantes sociais e desigualdades regionais influenciam a adesão e a eficácia das estratégias implementadas”, destacou a cientista política Lorena Barberia, do Departamento de Ciência Política da Universidade de São Paulo (USP), coordenadora da rede.

Um dos trabalhos do grupo mapeou e analisou as medidas adotadas por governos estaduais e municipais para garantir o acesso de crianças e adolescentes à educação.

Em 2020, 26 governos estaduais determinaram o fechamento de escolas no Brasil, afetando mais de 35,2 milhões de crianças e adolescentes. “A maioria vivia em situações de vulnerabilidade”, destacou Barberia. “Para essas crianças, o fechamento das escolas resultou em um aumento da fome e das deficiências nutricionais, já que a merenda era a única alimentação que elas tinham no dia”, disse a pesquisadora.

Esses e outros resultados das pesquisas do grupo têm sido divulgados em boletins, com recomendações de aprimoramento das políticas vigentes. “Uma preocupação que tínhamos era fazer com que nossos achados circulassem na sociedade, de modo a alcançar gestores e tomadores de decisão, e aumentar o nível de conscientização da população, subsidiando discussões baseadas em evidências”, disse Barberia.

Conciliando conhecimentos

Os esforços para melhorar as condições de saúde dos brasileiros também passam pela conciliação da medicina ocidental com os conhecimentos tradicionais das populações indígenas. Uma iniciativa liderada pelo médico Alceu Karipuna, da Universidade Federal do Amapá (Unifap), tem promovido avanços nesse sentido. Desde 2015, alunos do último ano de medicina participam de oficinas sobre saúde indígena.

Segundo Karipuna, as concepções indígenas de saúde e doença apresentam características específicas, diferentes da medicina ocidental. “A medicina indígena considera a relação com o meio ambiente parte da causa das doenças e de sua cura, de modo que muitas enfermidades são desencadeadas pela má relação com a floresta”, afirmou Karipuna. “Não é possível tratá-las apenas com remédios. A cura depende de uma combinação de estratégias, como o uso de formulações a base de plantas.”

Após passar pelas oficinas, os estudantes vão a campo, em um estágio médico com o grupo indígena Karipuna, na região de Oiapoque, extremo norte do Amapá. Eles realizam atendimentos em saúde, odontológico e de segurança alimentar, e interagem e trocam experiências com pajés, curandeiros e raizeiros sobre cuidados de saúde, a forma como os partos são feitos nas comunidades, a importância das plantas e da espiritualidade no processo de cuidado, entre outros aspectos da medicina indígena.

A dinâmica permite que os estudantes conheçam os processos a que essas populações são submetidas antes de se deslocarem para os hospitais. “É importante que os médicos trabalhem em colaboração com os especialistas indígenas para que a assistência a essas populações seja oferecida dentro de um ambiente de respeito às tradicionais de cada povo”, afirmou o médico.

Equidade de gênero

Os pesquisadores também debateram iniciativas de combate às desigualdades de gênero na ciência e medicina. As mulheres respondem por mais da metade da força de trabalho nas áreas de ciência e saúde no mundo, mas ocupam poucos cargos de liderança em universidades, institutos de pesquisa, sociedades médicas etc.

“No Brasil, pela primeira vez em 70 anos, temos uma mulher à frente do Ministério da Saúde”, afirmou a médica Cristiani Vieira Machado, vice-presidente de Educação, Informação e Comunicação da Fiocruz, referindo-se à cientista política Nísia Trindade, que também foi a primeira mulher a presidir a Fiocruz.

Em sua fala, a médica destacou algumas iniciativas do governo para conter esse problema, entre elas o Programa Nacional de Equidade de Gênero, Raça e Valorização das Trabalhadoras no Sistema Único de Saúde (SUS).

Lançado em março, o programa tem como um de seus objetivos estimular a construção de políticas públicas e propostas de trabalho protegido, digno e seguro na área da saúde, considerando as desigualdades de gênero e raça.

A Fiocruz também vem adotando estratégias para mitigar o problema. Em 2019, criou o Comitê Pró-Equidade de Gênero e Raça para consolidar uma agenda institucional de fortalecimento de temas étnico-raciais e de gênero na instituição, com a atualização e reorientação de políticas.

“Também em 2019 lançamos o programa Mulheres e Meninas na Ciência, com projetos de divulgação da trajetória de cientistas do Brasil e exterior, e atividades de divulgação científicas em escolas públicas visando despertar o interesse de estudantes do ensino médio pela ciência e pela carreira acadêmica”, disse Machado.

“A equidade de gênero não é apenas uma questão de justiça e direitos, mas um caminho para melhorar a qualidade das pesquisas, dos tratamentos e do atendimento a pacientes nos serviços de saúde”, concluiu.

Premiação

O evento do dia 26 de julho também foi marcado pela entrega do prêmio “Nature Awards – Inclusive Health Research”, que agracia iniciativas internacionais de colaboração em pesquisa para tornar os cuidados de saúde mais acessíveis.

O primeiro lugar foi para o o HEAlth caRe needs of the Deaf (HEARD), aplicativo desenvolvido por um grupo coordenado pela bioquímica Uma Palanisamy, da Universidade Monash na Malásia, que permite que pessoas com deficiência auditiva acessem informações de saúde em língua de sinais.

O projeto Canadian Collaboration for Immigrant and Refugee Health – Power of Sharing Newcomer Stories Program ficou com a segunda colocação. A iniciativa apoia famílias refugiadas recém-chegadas no Canadá, promovendo a inclusão de estudantes dessas famílias em pesquisas sobre as necessidades de refugiados no país.

Outros três projetos dividiram o terceiro lugar:

• More than a pill, documentário sul-africano sobre como criar condições adequadas para que mulheres jovens com HIV possam prosperar;
• Caring for Carers, programa australiano de supervisão clínica para profissionais de saúde mental e apoio psicossocial que trabalham com sírios deslocados no noroeste da Síria e na Turquia, e a população ruaingas em Bangladesh;
• The Maori and Bipolar Disorder Research Project, iniciativa neozelandesa que explora o perfil de saúde, necessidades e fatores sistêmicos que afetam o bem-estar de indivíduos maori com transtorno bipolar.

“Nossa missão tem sido a de servir à população brasileira por meio de pesquisas focadas em soluções universais para problemas que afetam todos”, destacou Rizzo.

Exemplo disso, disse ele, são os estudos sobre o uso de técnicas de terapia gênica no tratamento da anemia falciforme, doença genética crônica ainda sem tratamento específico, e o projeto OPTIMAL-AVC, desenvolvido em parceria com o Ministério da Saúde e voltado ao desenvolvimento de estratégias para evitar a reincidência de acidente vascular cerebral (AVC).

O evento foi patrocinado pela farmacêutica Takeda e contou com apoio do Einstein.

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Uma análise dos impactos antropogênicos nos ecossistemas demonstra que o processo de busca de recursos materiais e melhores condições de vida para crescentes populações vem gerando e exacerbando forças diretas e indiretas de impactos que, por sua vez, alteram a capacidade de provimento de serviços ecossistêmicos – os quais são essenciais no suporte à qualidade de vida dos humanos.

Estas amplas cadeias de causas e consequências, como no caso das mudanças climáticas globais e respectivos fenômenos, tendem a incidir na saúde sob diferentes escalas.

A ampla combinação de fatores determinantes da saúde e da qualidade de vida humana pode ilustrar o gigantesco desafio interdisciplinar de se analisar o contexto de mudanças climáticas globais. A relação entre epidemiologia humana e mudanças ambientais é cada vez mais clara, quando observada a sobreposição da influência de fatores ambientais de distintas categorias.

Basta ver como grandes parcelas da população são afetadas pelo saneamento básico precário, pela poluição atmosférica e por riscos inerentes a desastres climáticos. Falamos aqui especialmente dos grupos de habitantes mais pobres de centros urbanos de países em desenvolvimento.

Isso nos remete a uma necessária reflexão sobre os desafios que estão colocados para mudar as formas de pensar e agir em torno de questões de saúde e socioambientais, numa perspectiva contemporânea.

Torna-se impossível resolver os crescentes e complexos problemas que afetam a sociedade contemporânea, e reverter suas causas, sem que ocorra uma mudança radical nos sistemas de conhecimento, valores e comportamentos gerados pela dinâmica de racionalidade existente, fundada no aspecto econômico do desenvolvimento. 

O desafio da interdisciplinaridade precisa ser visto como um processo de produção de conhecimento que busca estabelecer cortes transversais na compreensão e explicação em contextos de pesquisas, gerando desdobramentos no ensino.

Busca-se a interação entre disciplinas, superando-se a compartimentação científica provocada pela excessiva especialização e ampliando o diálogo com toda a sociedade. Enquanto combinação de várias áreas de conhecimento, pressupõe-se o desenvolvimento de metodologias interativas, configurando a abrangência de enfoque.  

A preocupação em consolidar uma dinâmica de ensino e pesquisa desde uma perspectiva interdisciplinar enfatiza a importância dos processos sociais que determinam as formas de apropriação da natureza e suas transformações através da participação social na gestão dos recursos ambientais, levando em conta a dimensão evolutiva no sentido mais amplo, incluindo as conexões entre as diversidades biológica e cultural; assim como as práticas dos diversos atores sociais e o impacto de suas relações com o meio ambiente.

Para o sociólogo alemão Ulrich Beck (1944-2015), viver em uma sociedade de risco significa que a capacidade de “controlar” efeitos colaterais e perigos produzidos pelas decisões tornou-se problemática – e os saberes podem servir para transformar os riscos imprevisíveis em riscos calculáveis, sem deixar de produzir novas imprevisibilidades.

O maior desafio é religar os saberes e romper com o reducionismo, abrindo espaço para o que o filósofo francês Edgar Morin denomina de “pensamento que sabe dos seus limites e da realidade das incertezas”.

Funtowicz e Ravetz, em trabalho publicado em 1997, baseados no reconhecimento da incerteza e da complexidade, propõem uma abordagem que denominam de “ciência pós-normal”. Essa abordagem tem nas “comunidades ampliadas de pares” a proposta de promover o diálogo e o trabalho colaborativo entre cientistas e outros atores sociais, respeitando diferentes campos do conhecimento científico e a diversidade de saberes tradicionais.

Diante de uma crise sanitária global, como a pandemia de Covid-19, e da incapacidade de se encontrar explicações para situações complexas e emergentes, com riscos elevados, a ampliação do diálogo pode acelerar a tomada de decisões.

A ênfase em práticas que estimulam a interdisciplinaridade e a transversalidade revela o grande potencial que existe para sair do lugar comum, especialmente em torno de temas que demandam mudanças de comportamento, como a questão da responsabilidade socioambiental.

Trata-se da importância de compreender a complexidade envolvida nos processos e o desafio de ter uma atitude mais reflexiva e atuante e, por conseguinte, incentivar que os cidadãos se tornem mais responsáveis, cuidadosos e engajados em processos colaborativos envolvendo saúde e meio ambiente.

Pedro Roberto Jacobi é sociólogo, livre-docente na Faculdade de Educação da Universidade de São Paulo (USP) e professor do Programa de Pós-Graduação em Ciência Ambiental do Instituto de Energia e Ambiente (IEE) da USP. É membro da Integrated Assessment Society (TIAS) e do Conselho Estratégico do Programa USP Cidades Globais do Instituto de Estudos Avançados (IEA) da USP.

Os artigos opinativos não refletem necessariamente a visão do Science Arena e do Einstein.

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