06.02.2024 Saúde Pública

Poliomielite: por que não baixar guarda

Risco de reintrodução do vírus ainda existe, apesar de leve retomada da cobertura vacinal no país

O Brasil foi considerado, por muito tempo, referência mundial em cobertura vacinal da população. Graças ao bem-sucedido Programa Nacional de Imunizações (PNI), criado em 1973, o país conseguiu eliminar e controlar, por décadas, várias doenças imunopreviníveis, entre elas sarampo, difteria e poliomielite. Ao todo, são mais de 20 imunizantes oferecidos gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), dos quais 17 são destinados a crianças, de acordo com o Ministério da Saúde. A vacinação contra pólio rendeu às Américas o certificado de primeira região do mundo a erradicar a doença em 1994.

O cenário, porém, mudou muito nos últimos anos. A cobertura vacinal no Brasil e no mundo vem apresentando queda significativa. Estudo publicado por pesquisadores de diversas universidades brasileiras na revista Ciência & Saúde Coletiva faz um alerta sobre a gravidade do tombo na vacinação contra pólio na infância, reforçando que o risco de reintrodução e circulação do vírus no Brasil é iminente – se a retomada na cobertura vacinal registrada no final de 2023 não ir para frente.

Ao analisar dados oficiais do PNI do período de 2011 a 2021, os autores da pesquisa observaram que a queda na vacinação foi maior nas regiões Norte e Nordeste – mais pobres e desiguais em comparação com outras partes do país.

De acordo com o trabalho, em 2011 o Brasil apresentava quase metade de seus estados com coberturas vacinais contra pólio estimadas em 100% ou mais. Dez anos depois, porém, esse fenômeno não tinha sido identificado em nenhuma unidade da federação.

De acordo com o Ministério da Saúde, em 2023 a vacinação da poliomielite alcançou 74% de cobertura, ante os 67,1% em 2022. Embora haja indício de que o país começou a reverter a trajetória de queda, a recuperação ainda não é tão pronunciada quanto a observada no caso de outras vacinas, como a BCG (contra tuberculose), a única a alcançar a meta definida pelo governo.

“O balanço divulgado pelo Ministério da Saúde é uma excelente notícia”, avalia a epidemiologista Maria Rita Donalisio, professora da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp) e autora principal do estudo publicado na Ciência & Saúde Coletiva.

Ela ressalva, no entanto, que o risco de reintrodução de poliomielite no Brasil ainda existe. “Não alcançamos o nível ideal de cobertura vacinal contra pólio, de 95%. Há muito a ser feito, especialmente porque não estamos livres de pessoas de outros países em que o vírus circula desembarcarem no Brasil e transitarem em locais onde a população ainda está desprotegida.”

O estudo coordenado por Donalisio e sua equipe mostra que Amapá, Roraima, Acre, Rondônia, Ceará, Paraíba e Pernambuco são os estados com maiores quedas nas coberturas vacinais no período analisado, de 2011 a 2021. Desses, destaca-se Roraima, onde se observou a maior queda (quase 15%).

A redução da vacinação contra poliomielite no Norte e Nordeste foi mais acentuada a partir de 2020, como efeito da pandemia de Covid-19. Houve perda progressiva dos percentuais adequados de 95% de cobertura da vacina de pólio no país. “A meta de 95% observada em 2011 na maioria das regiões de saúde estava praticamente ausente em 2021.”

Com a leve recuperação em 2022 e 2023, o Nordeste registrou o maior aumento na cobertura para três doses de vacina contra pólio, alcançando quase 68% de cobertura, como informou o Observatório de Saúde na Infância.

“Vemos que a atual gestão do Ministério da Saúde está bastante comprometida em ampliar a cobertura da vacina contra pólio. Isso não significa, porém, que a vigilância epidemiológica e a sociedade devam baixar a guarda neste momento”, afirma Donalisio.

Regiões de saúde

Os pesquisadores examinaram dados de cobertura vacinal registrados no Sistema de Informação do PNI (SI-PNI/DataSUS) e usaram uma técnica de série temporal interrompida para analisar a tendência de queda de imunizações entre 2011 e 2021. Também investigaram o impacto das restrições impostas pela pandemia no PNI.

Além disso, os autores utilizaram o Índice Brasileiro de Privação (IBP) – criado pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e pela Universidade de Glasgow, na Escócia – a fim de medir as condições socioeconômicas de municípios, estabelecendo relação entre a vulnerabilidade econômica e social e o declínio da cobertura vacinal.

Esse amplo conjunto de dados e informações possibilitou a análise espacial da vacinação contra pólio nas 450 regiões de saúde brasileira.

Vale lembrar que regiões de saúde são formadas por municípios fronteiriços que compartilham identidades culturais, econômicas e sociais, redes de comunicação e infraestrutura de transportes. A finalidade dessas regiões é integrar o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde.

Regiões de saúde que atingiram as metas de cobertura vacinal superiores a 95% foram progressivamente desaparecendo nos anos de estudo (2011, 2015, 2019 e 2021). Já as regiões com coberturas inferiores a 70% foram predominantes nas regiões Norte e Nordeste entre 2019 e 2021.

Ao mesmo tempo, observou-se que os aglomerados de regiões com baixas coberturas concentram-se no Norte do país (ver mapas).

“É extremamente preocupante o fato de o vírus da pólio ainda ser endêmico em países da Ásia e da África, como Afeganistão e Nigéria, e de a cobertura vacinal ter diminuído no Brasil e no mundo nos últimos tempos”, comenta Donalisio.

Enquanto o vírus circular na população, diz ela, sempre haverá chance de reintrodução da pólio em lugares até então considerados seguros.

Donalisio ainda chama a atenção para o fato de que pacientes imunossuprimidos (com baixa defesa natural contra patógenos) enfrentam maior dificuldade para deter infecções.

“Nesse sentido, o vírus circula com rapidez, podendo desenvolver variantes, ainda que ele seja mais estável quando comparado, por exemplo, ao Sars-CoV-2, causador da Covid-19.”

Características socioeconômicas

O estudo também traz a questão da desigualdade socioeconômica como um dos principais fatores de queda da cobertura vacinal no Brasil e no mundo. Donalisio levanta alguns fatores que impactam na redução da imunização no país.

“Em estados como Roraima, Amapá, Paraíba e Pernambuco há locais de difícil acesso, comunidades e vilarejos onde equipes da saúde da família só chegam de barco”, salienta a pesquisadora.

“Além disso, muitas vezes as salas reservadas para vacinação têm estrutura precária, o que acaba sobrecarregando os profissionais de saúde.” Donalisio também aponta como obstáculo problemas de financiamento e de governança do SUS. “Falta fôlego para ampliar o treinamento de vacinadores e intensificar campanhas de imunização no interior do país”

Outro desafio é aperfeiçoar a comunicação sobre a importância e a complexidade da vacinação. “Os esquemas vacinais se tornaram mais robustos e complicados nos últimos anos”, afirma a pesquisadora da Unicamp.

“Temos hoje diferentes doses de vacinas como a pentavalente [contra difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e hemófilo B – causador de meningite e outras doenças], BCG [contra tuberculose] e tríplice viral [contra sarampo, caxumba e rubéola]”, explica.

“Isso é ótimo, mas ao mesmo tempo exige uma divulgação assertiva e eficaz dos calendários com as vacinas voltadas para crianças, adolescentes, adultos e gestantes”, diz Donalisio.

Paralelamente, diz ela, é necessário garantir a gestão correta dos imunobiológicos na chamada “rede de frio” para a distribuição de vacinas. “Há produtos que devem ser conservados sob refrigeração, enquanto outros precisam ser mantidos congelados.”

No caso específico da poliomielite, existe a percepção da população de que a doença não é mais uma ameaça, uma vez que sua eliminação do país foi anunciada há muito tempo.

“As pessoas, em geral, não encaram o retorno da doença como um problema”, observa Donalisio.

Como exemplo de enfermidade que havia sido erradicada, mas voltou a circular com força, ela cita o sarampo. “Em 2016, o Brasil recebeu a certificação internacional de nação livre do sarampo. Mas depois disso, o país voltou a ter surtos dessa infecção viral que atinge o sistema imune e pode causar a morte.”

Olhar sobre o passado

A possibilidade de reintrodução do poliovírus selvagem, que causa a poliomielite, permite um recuo ao passado para mostrar a importância dos esforços no campo da saúde coletiva no enfrentamento da doença ao longo do século XX.

Registrada no Brasil desde o final do século XIX, a pólio provocou inúmeros surtos no território nacional até ser encarada como um grande problema de saúde pública pelas autoridades.

“A pólio era considerada uma doença misteriosa, que desafiava médicos e cientistas”, afirma Dilene Raimundo do Nascimento, médica e historiadora da Fiocruz do Rio de Janeiro. “Até meados do século XX, os profissionais eram incapazes de explicar os mecanismos de transmissão da doença.”

Foi a partir da década de 1950 que a pólio chamou a atenção da opinião pública, conforme os surtos se espalhavam por várias cidades brasileiras. A maior epidemia até então registrada no país ocorreu em 1953, no Rio de Janeiro, e teve grande repercussão na imprensa e na população em geral, o que aumentou a pressão sobre médicos e autoridades para encontrar soluções.

“Na mesma época, os estudos em busca de uma vacina contra a pólio avançavam, especialmente nos Estados Unidos”, conta Nascimento, organizadora de História da poliomielite (Garamond, 2010), livro que narra a trajetória científica, social e política da doença no Brasil e no mundo.

A mobilização da comunidade científica internacional, ainda nos anos 1950, resultou no desenvolvimento das duas vacinas antipólio usadas até hoje.

A primeira, contendo o vírus inativado e injetável, foi criada pelo médico e epidemiologista norte-americano Jonas Salk (1914-1995). Já a segunda, produzida com o vírus vivo, porém atenuado, e aplicada em gotinhas, foi desenvolvida pelo médico polonês Albert Sabin (1906-1993).

Nos primeiros anos da década de 1960, graças à vacinação, a doença havia desaparecido em muitos países. No Brasil, contudo, grande parte da população continuava desprotegida, com pouquíssimo acesso regular a serviços médicos e às vacinas.

“Para gestores e profissionais da saúde, o maior desafio era promover uma ampla articulação envolvendo múltiplos atores institucionais e sociais”, conta Nascimento.

Primeira campanha nacional

Atividades de imunização em massa chegaram a ser colocadas em prática nos anos 1960 e 1970, mas sem abrangência e continuidade necessárias para conter o avanço da poliomielite. Somente na década de 1980 é que se elaborou a primeira campanha nacional de imunização.

“A eclosão de uma importante epidemia de pólio no Paraná e em Santa Catariana causou grande repercussão nacional em fins de 1979 e início de 1980. Além disso, havia um contexto político e social favorável ao enfrentamento da pólio no país”, diz Nascimento.

A pesquisadora se refere ao fato de que, à época, o regime militar (1964-1985) encarava uma grave crise política e econômica iniciada durante o governo do general Ernesto Geisel (1974-1978).

O momento era de intensificação das tensões sociais. A ditadura se encontrava em processo de abertura e havia interesse em lançar mão de políticas sociais para sua legitimação.

Foi instituído o ‘Dia Nacional de Vacinação’, que tinha o propósito de vacinar todas as crianças de até 5 anos de idade em todo o território nacional em único dia.

Houve acentuada redução do número de casos da doença, que passou de 1.290 em 1980, para 122 em 1981. No ano seguinte, observou-se o menor número de casos já registrado nacionalmente: 45 (ver gráfico abaixo).

De acordo com Nascimento, o reconhecimento público dos “dias nacionais de vacinação” consagrou definitivamente essa estratégia, que segue sendo implementada sistematicamente no Brasil.

“Essa política adquiriu dimensão internacional, ao ser recomendada pela Organização Pan-americana da Saúde [Opas] como modelo para a interrupção da transmissão do poliovírus selvagem nas Américas.”

Comunicação e cultura de vacinação

Ambas as pesquisadoras relatam um sério problema de comunicação sobre a importância das vacinas na sociedade. Para Dilene do Nascimento, da Fiocruz, o sucesso da imunização contra a poliomielite na década de 1980 criou na população uma “cultura de vacinação”, pois os pais tinham a consciência que deveriam levar seus filhos para vacinar e sabiam da importância de manter a caderneta em dia.

No entanto, ela ressalta que as campanhas do governo ainda precisam acontecer e são essenciais para mostrar a importância da imunização, informando os dias de vacinação contra diferentes doenças – principalmente hoje, com a intensificação da atividade de grupos antivacina e a difusão de notícias fraudulentas.

O estudo citado no início da reportagem, que compara as coberturas vacinais de 2011 a 2021, relata que a 14ª reunião da Comissão Regional de Certificação de Erradicação da Poliomielite para a região das Américas a considerou como de alto risco para a reintrodução da poliomielite.

Com esse quadro, foi lançado em novembro de 2022 o Plano Nacional de Resposta a Evento de Detecção de poliovírus e Surto de Poliomielite, cujo objetivo é estabelecer diretrizes para respostas oportunas à detecção ou a surtos causados por poliovírus selvagem ou poliovírus derivado da doença, além de apresentar estratégias de comunicação e vigilância dos tipos 1, 2 e 3 do vírus.

“O plano é muito bem-vindo. Estamos com esperança de reestruturar o programa, fortalecer as mensagens e a comunicação de saúde das campanhas da pólio e de outras doenças”, ressalta Maria Rita Donalisio, da Unicamp.

“Isso dá fôlego para voltarmos a ser modelo em campanhas de vacinação gratuita e universal.”

A reconquista das altas coberturas vacinais

Nascimento cita um projeto recente do Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos (Bio-Manguinhos) da Fiocruz em conjunto com a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBim) e o Programa Nacional de Imunizações (PNI).

A iniciativa Pela Reconquista das Altas Coberturas Vacinais (PRCV) tem o objetivo de reverter a queda das coberturas vacinais no Brasil.

O PRCV foi implementado em 2021 em todo o estado do Amapá e em 25 municípios da Paraíba (contemplando 11% dos municípios e 37% da população do estado) devido aos baixos números de cobertura vacinal de doenças como a poliomielite, Sarampo e Tríplice-viral na região Norte e Nordeste.

A iniciativa gerou resultados positivos nestes locais. Entre 2020 e 2021, tanto a Paraíba quanto o Amapá apareciam nas últimas colocações na vacinação contra poliomielite em crianças.

Em dezembro de 2022, após a campanha de vacinações e as ações do projeto, apenas esses dois estados em todo o Brasil atingiram a meta de 95% da Cobertura Vacinal. A ideia é ter uma elevação da cobertura vacinal em todo o país até 2025.

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